前言
到目前为止，母婴传播（MTCT）是15岁以下儿童艾滋病病毒感染的最主要途径。在血液制品得到常规筛查，清洁针头和注射器广泛供应的国家，母婴传播实际上是儿童感染艾滋病的唯一途径。
迄今为止，艾滋病流行已经吞食了将近300万儿童的生命，现今还有100万儿童携带艾滋病病毒。世界范围内，1998年新感染艾滋病病毒的人中，1/10的是儿童。尽管非洲只占世界人口的10%，但目前所有被艾滋病病毒感染的婴儿中，大约有9/10的出生在那里，这主要是高生育率与极高的艾滋病病毒感染率的结果。例如，在南非的城市中心，产前诊所匿名检测的孕妇中，艾滋病病毒感染率达到20-30%是很常见的。在津巴布韦的部分地区，有记录显示感染率曾达到59%甚至70%，在博茨瓦纳的感染率为43%。
然而，其它地区也没有自满的余地。非洲国家是最早被艾滋病病毒感染的国家，因此在次大陆上的流行也较久远。但是，这种病毒正在世界的其它地方迅速传播，各地感染者中妇女的比例在不断增长。全球大约有1200万育龄妇女艾滋病病毒阳性。在许多地方（尤其是在印度和东南亚），从其母亲那儿获得这种病毒的婴儿数正在飞速增加。
流行对儿童的影响是严重和深远的。艾滋病有可能使儿童生存方面取得的进步出现逆转，艾滋病已使流行最严重国家的婴儿死亡率翻番。例如，在津巴布韦，1990－1996年期间，婴儿死亡率已从30‰增至60‰。此外，1-5岁儿童的死亡（大量的儿童艾滋病死亡集中在1-5岁）的增加更加明显，在同一时期内已从8‰上升至20‰。
1.1母婴传播的风险
在妊娠（主要是后期）、分娩或哺乳过程中，这种病毒可能传播。在没有预防措施的情况下，婴儿从感染的母亲那儿获得这种病毒的风险，在发达国家为15%到25%，发展中国家则为25%到35%。这种差别主要是因为喂养习惯：与工业化国家相比，发展中国家母乳喂养更为普遍，时间通常更长。
1.2 预防策略
到目前为止，各国仅有两种主要策略来减少感染艾滋病病毒的婴儿数：母婴传播的初级预防棗首先，采取措施，保护育龄期妇女，免受艾滋病病毒感染；提供计划生育服务，在法律许可的地区采取终止妊娠的措施，以确保妇女避免非意愿的生育。
这些仍然是减少幼儿艾滋病病毒感染的最重要策略，是所有国家级艾滋病运动的基本活动。然而，对于希望生育的艾滋病病毒阳性妇女来说，现在有第三种选择。它包括给予母亲抗逆转录病毒药物治疗（有时也给儿童）和婴儿的替代喂养。在泰国短期使用zidovudine（ZDV）的最新试验已经表明，在严格限制母乳喂养的情况下，这种策略能够使母婴传播的风险降低10%。不久将提供短期使用其它抗逆转录病毒药物（有时联合用药）的其它方法。此外，正在进行研究代乳品替代喂养，婴儿将会发生什么情况。这是一个关键问题，因为冒险生育的艾滋病病毒阳性妇女，大多数来自习惯于母乳喂养的社会，对多数妇女来说替代喂养存在很大的困难。
然而，引入抗逆转录病毒药物及替代喂养的策略是复杂的过程。为了利用这种干预，母亲们需要了解她们的艾滋病病毒感染状况，因此必须使用自愿的咨询和检测。需要仔细地评估成本和效益。决策者们需要确定何种项目是可行的，最适合他们的国家；在更广泛地推广它之前，是否在试点项目中对这种模式进行过测试。这样的项目需要得到承诺，以保证有一高效运转的、重要卫生保健系统作为推广这种策略的基础。在还不具备这些条件的地方，需要决策者决定如何加强卫生组织，哪种时间框架是符合实际的，以及为了安全成功地引进抗逆转录病毒药物及替代喂养策略，还需要创造哪些条件。
本文的目的是综述决策过程中要考虑的重要问题；提出并调整这种策略以适应当地实际情况。本文适用于与艾滋病预防与关怀有关的国家政策制定者和对此有特殊兴趣的所有人员。
1.3 不采取行动的代价
不采取任何行动以减少母婴传播的代价，很大程度上依赖于即将成为父母的人群中艾滋病病毒的感染率。孕妇艾滋病病毒阳性率为20%或更高的地区，照顾患病和垂死的艾滋病儿童的经济代价是巨大的，近几十年中为降低儿童患病率和死亡率所付出的大量时间、努力和资源所取得的成果，将会付诸东流。在艾滋病病毒感染率低的地方，卫生保健的费用也是相对较低的，在儿童生存方面所消耗的资源也不是那么多。然而，对于家庭和社区而言，这种代价是不能仅用经济来衡量，许多夫妇经常在自己处于疾病煎熬的同时，还要负责照料他们被感染的婴儿。
2. 决策过程中的主要问题
需要考虑下列问题：
2.1 咨询和自愿检测
对于采取措施减少母婴传播的妇女来说，她们需要了解并接受他们的艾滋病病毒感染状况。因此，需要广泛地提供能被接受的自愿咨询和检测服务。由于了解自己的血清状况有明显的好处，因此理想的状态是每一个人都能够利用这些服务。知道自己已被感染的人们，很可能因此而受到触动而留意自己的健康，可能改变行为和生活方式；很可能为一些问题在早期就去寻求医疗关怀。对于性行为、生育和婴儿喂养，她们能够作出知情选择；他们能够采取措施，保护可能还末被感染的伴侣。那些检测结果为阴性的人们，可以咨询如何保护自己以及她们的子女免受感染。此外，自愿咨询和检测在改变人们否认流行的观念方面可发挥重要作用：一些社区只注意那些目前已经发病的艾滋病患者，自愿咨询和检测可以帮助人们认识到社区中还有更多携带艾滋病病毒但没有任何外在体征的人。但是必须强调，除非当人们知道检测结果时，能够真正作出选择并采取措施，否则没有任何理由让人们去作检测。
然而，在资源匮乏、艾滋病病毒感染率不高的地区，向整个人群提供自愿咨询和检测不一定是必要的。即使在根据感染率判断必须向整个人群提供自愿咨询和检测时，一些地方由于卫生组织不够强大，不能支持这种服务，向整个人群提供自愿咨询和检测也是不切实际的选择。对于自愿咨询和检测，除了自愿咨询和检测本身的费用和实际的需要之外，还必须要有高效的转诊系统，以便人们一旦知道检测结果需要一系列其它基本服务时能够转诊。这些服务包括计划生育，性传播疾病的预防和治疗，母婴保健服务，以及包括条件感染的预防及治疗、咨询和心理支持在内的针对感染者的卫生保健服务。
因此，考虑到当地的条件，决策者们需要确定何种咨询和检测服务是最合适和可行的；如果可能，需要采取何种行动来加强提供这些服务的卫生系统。特别需要确定是否需要向整个人群提供咨询和检测（全面的自愿咨询和检测）；在艾滋病病毒感染率特别高的地区，这种服务是否只针对使用生殖健康服务的妇女或夫妇（选择性产前自愿咨询和检测）；是否将咨询和检测作为减少艾滋病母婴传播项目的一部分，提供给接受产前服务的所有妇女（常规的产前自愿咨询和检测）。
2.2 污辱与歧视
减少艾滋病母婴传播的措施，尤其是抗逆转录病毒药物的应用和避免母乳喂养的措施，使艾滋病病毒阳性的妇女在她们的家庭以及社区中不可能继续保守她们被感染的秘密。因此，要使母婴传播干预的安全性和可接受性得到落实，就必须采取有效措施，防止对艾滋病病毒感染者的排斥和歧视，这是十分重要的。在一个地方，如果妇女害怕因感染而受到歧视、暴力，甚至可能被谋杀，她们不愿意或者根本不可能利用提供给她们、保护她们的婴儿免于感染的服务。在医务人员中，应该特别注意培养他们对艾滋病病毒感染者的积极的和非歧视性的态度，这样医务人员才会全心全意地为病人服务。在那些对感染者存在严重歧视的地方，建议在初期开展试点项目，以通过引进抗逆转录病毒策略减少母婴传播。这样可以仔细监测这些风险并处理发现的污辱和歧视问题。
尽管事实是妇女们更经常地被她们绝对忠诚的丈夫或伴侣传染，但妇女仍然经常被责怪将包括艾滋病在内的性病传播给性伴。为了与这种根深蒂固的偏见作斗争并鼓励在生育及相关决定中共同承担责任，在可能并且需要的地方，建议向孕妇的伴侣亦提供咨询和检测。
2.3 卫生保健系统
只有卫生系统有效运转并能提供一定服务的地方，才能开展自愿咨询及检测、抗逆转录病毒治疗及替代喂养项目。向母婴提供产前、生产及产后广泛的卫生保健服务是十分重要的。此外，向艾滋病感染妇女及其子女提供咨询服务、计划生育服务以及医疗关怀，也应该是基本卫生保健服务的一部分。为了与新项目结合起来，需要对这些服务仔细准备。特别需要采取以下措施以保证：
让接受服务的人使用方便并保障个人隐私。这需要对诊所的物理环境进行评估，还可能需要调整活动的安排；
保健的连贯性以及涉及艾滋病病毒阳性人员管理的不同单位之间信息交流的畅通；
对服务进行技术监督，以提高质量；
顾客有机会表达自己的需求及观点。
在基本服务已经到位并高效运作的地方，提供咨询和检测、抗逆转录病毒药物以及替代喂养的费用，很可能会在卫生系统内很好地分配，并相当容易地被吸收。然而，在卫生系统需要相当大程度的加强，甚至可能需要从头开始，到支持新项目建设的地方，额外的费用将有更加重大的意义。由于卫生系统的扩展和改善有利于整个社会，不要指望母婴传播项目承担不适当的甚至可能与投入费用不相配的责任，这是十分重要的。如果要长期提供抗逆转录病毒药物和替代喂养，那么必须在卫生服务内公平地分摊这一卫生负担。另外，政策制定者应该注意到这样的事实：服务使用及质量的改善，可以增加公众对卫生系统的期望，进而提高对卫生服务的要求。
2.4 替代喂养
替代喂养是一个复杂问题。母乳喂养作为婴儿最好的营养被提倡，在过去的二十年里，一直是儿童卫生与生存策略的基石；并且在世界的许多地方，在降低婴儿死亡率方面起到了主要作用。对于绝大多数婴儿来说，母乳喂养仍然是最佳选择；作为减少艾滋病母婴传播策略的一部分，在提供替代喂养的过程中，政策制定者需要考虑到普遍削弱母乳喂养并放松对工业界推广婴儿配方的严格控制的危险。他们还需要对替代喂养在当地条件下是否安全作合理的评估。例如，是否已经有婴儿配方？是否能确保婴儿配方的长期供应？人们能否获得清洁水和燃料来煮沸？她们是否得到了足够的培训并且了解如何正确配制替代食品？如果使用不当母乳的代用品可能引起感染、营养不良和死亡。在还不清楚替代喂养相关危险的地方，需要进行研究以明确事实真相，并且在试点项目中对策略进行测试。母乳喂养降低生育力这一事实，使得计划生育服务作为产后保健的一部分成为必然。
3. 试点项目
在许多地方，较好的做法是在试点项目的初期即按限定的方式，进行产前自愿咨询和检测，使用抗逆转录病毒药物和替代喂养。这样在将它推广之前，可以先获得一些经验，知道如何最好地开展这项新服务。对这种试点进行认真监测和评估是十分重要的，必须从一开始就做好安排。在对艾滋病病毒感染者存在普遍歧视的地方，以及对替代喂养的安全性或自愿咨询和检测的可接受性不确定的地方，试点项目尤为重要。试点项目应选在当地已经有良好的基本卫生服务（如前所述）和高效的转诊系统的地方。只有在这些仔细挑选的实验条件下成功地完成了项目，才能在更具挑战性的环境里做进一步的试验。
服务的整体性是一个重要要求：防止艾滋病母婴传播的措施，是一个国家对付艾滋病问题综合项目的一部分，应该与总项目的各个方面诸如感染的初级预防、感染者的照顾以及孤儿的抚养等有强有力的联系。
4. 干预的更广泛利益
提供自愿咨询和检测、抗逆转录病毒药物以及替代喂养以减低艾滋病母婴传播的益处远非对婴儿的健康及生存产生的直接益处。所有孕妇、母亲及婴儿都将从扩大和改善了的卫生保健（尤其是母婴获得的卫生保健、产前、生产及产后服务）服务中获益。此外，作为整体的人群，将从卫生系统的全面加强，人们提供了对艾滋病流行和对艾滋病病毒感染者的理解和接受（作为咨询和检测及反歧视的结果）中获益。引进系列干预措施的决定，首先是社会变革的力量，它为解决长期存在的服务不足和态度恶劣问题提供必要的机遇和推动力
5. 伦理问题
引进任何减少艾滋病母婴传播措施的指导原则都是让孕妇在充分了解的基础上，有绝对的权利选择利用或不利用这一干预措施。即使所采用的措施似乎是从妇女或她的孩子的最根本利益出发，任何情况下都没有理由强迫妇女采用这一干预措施，她的选择应该得到认可和尊重。
在抗逆转录病毒还不能普遍用于艾滋病病毒感染者治疗的国家，为预防母婴传播而引进抗逆转录病毒治疗项目，有时很可能引起伦理学方面的激烈争论。人们要问这样一个问题：如果母亲仅在妊娠期和分娩期使用抗逆转录病毒药物，那么治疗母亲的这一剂量是否只是为了她的婴儿？
事实上，这个问题是建立在错误认识基础上的，因为预防艾滋病病毒的母婴传播所使用的抗逆转录病毒药物，不是一种真正的治疗，而是针对婴儿的一种“疫苗”。有益的类比是，抗逆转录病毒药物好象给孕妇接种风疹疫苗以保护她们的后代免于母体感染的不良影响。尽管事实上接种风疹疫苗也可以看作是为了婴儿而对母亲的治疗，但是它并没有引起伦理学方面的相反意见。
当然，抗逆转录病毒药物可以用于两种目的，既可作为婴儿预防艾滋病母婴传播的疫苗，又可用于艾滋病病毒感染者的个体治疗，这一事实是非常有意义的。但是感染者的抗逆转录病毒药物治疗问题，必须与用于预防母婴传播的抗逆转录病毒治疗问题分开考虑。这需要在制定母婴传播政策的范围之外，进行争论和决策。在采纳使用抗逆转录病毒药物和替代喂养的策略之时，重要的一点是必须确保艾滋病病毒阳性孕妇能够得到本国可能得到的最好的保健。在一些地方，抗逆转录病毒药物也可以用于治疗；而在另一些地方，这种治疗根本不可能。
在妊娠期间，短期使用抗逆转录病毒药物，在增加婴儿免受感染机会的同时，对艾滋病病毒阳性妇女的健康并无危害，注意到这一点也是很重要的。唯一可能的危险是贫血。但是，所有使用抗逆转录病毒药物用于艾滋病治疗的病人，事先都应该对这种情况进行筛查，必要时进行治疗。有时人们所关注的问题是这种策略可能促进艾滋病病毒抗药株的形成。然而，在这种短期用药的情况下，形成抗药性的危险是非常小的。
另一个关注的问题是：为预防母婴传播而引进这一策略，可能使孤儿问题加剧，增加家庭和社会的照料负担。人们普遍认为艾滋病病毒感染的母亲生育的儿童，不久即将成为孤儿。但这是一种误解。对于被艾滋病病毒感染了的孕妇来说，在没有预防措施的情况下，她们生育的儿童中，65%的将免于感染，但是要变为孤儿；被感染的儿童（35%）中，许多将照样比他们的母亲生存更长的时间。有了这种预防策略，未被感染的孤儿比例，将升至90%左右，但是与此相应，被感染的孤儿数将显著减少(减少2—3倍)。因此，无论是否有干预措施，艾滋病病毒感染的母亲生育的婴儿绝大多数将面临沦为孤儿的危险。所以，干预不会以任何显著的方式影响社会向孤儿提供什么的需求。但是，从制定护理计划和分配资源的观点看，认识这一问题是重要的。在有措施降低艾滋病母婴传播的情况下，只有很少的孤儿被艾滋病病毒感染而需要长期医疗保健和支持。改善产前保健，诊断艾滋病病毒感染，以让母亲们尽早获得卫生保健，可以延长她们的生命，这也是值得注意的。如果艾滋病病毒感染妇女不需要应付患病的儿童，也可以生存更长的时间。因此，她们的孩子将得到她们的照料，将减少长期的孤儿的不幸和脆弱。
6. 策略的可承受性和成本效益
抗逆转录病毒药物和替代喂养的可承受性，很大程度上取决于一个国家或地区内卫生组织的状况，以及在能够引进这种策略之前，需要在多大程度上加强或者扩充服务。
在卫生保健系统运转良好的大多数国家或者国家中的大多数地区，向艾滋病病毒感染的母亲提供抗逆转录病毒药物以及对婴儿进行替代喂养是可以承受的。例如，如果将药物的价格定在每一位妇女50美元，婴儿配方的价格定为6个月50美元，把咨询费和其它投入都算在一起的话，国家可以将每一位艾滋病病毒感染孕妇的花费定为130美元。在出生率为40‰，孕妇中艾滋病病毒感染率为15%的国家，并且假定所有知道她们的感染状况的妇女（估计为10%）都接受这种干预，人均特定投入（如药物和替代喂养）费用将达0.08美元。目前正在试验中的特短程的抗逆转录病毒治疗方法（在乌干达的PETRA与nevirapine），很可能比目前推荐使用的一个月疗程的ZDV更便宜。这种计算没有考虑照料艾滋病病毒感染婴儿的医疗和其它开展的节省，尽管这种支出在一些国家被公认为非常低，但在其它国家却是大量的节省。事实上，这种节省可能超过干预的费用。这种计算也没有考虑干预对普通人群的更广泛的好处棗正如所显示的，这种好处经常是相当大的。
对自愿咨询和检测也需要认真考虑。如果这种服务的费用不由预防母婴传播的项目负担，那么这种策略的成本效益将依赖于这一地区的艾滋病病毒感染率：感染率越低，识别每一个艾滋病病毒阳性孕妇的费用则越高。模型显示，艾滋病病毒感染率为5%—10%甚至更高时，成本效益相当稳定，但是在艾滋病病毒感染率低于这一数字的地方，这种干预的成本效益随着艾滋病病毒感染率的下降而急剧降低。这种情况下，将艾滋病病毒筛查局限于特定人群中正在怀孕或计划怀孕的妇女，将大大提高成本效益。
在艾滋病病毒感染率高的地方，自愿咨询和检测、抗逆转录病毒药物以及替代喂养项目的费用，与其它卫生问题的干预费用有良好的可比性。例如，据估计，在艾滋病病毒感染率超过5%时，这种策略的费用为每一个调整残疾生存年（DALY）35美元，而小儿麻痹和白喉的预防接种费用是每一个DALY20-40美元，双目失明的预防费用是每一个DALY200-400美元。
调整残疾生存年（DALY）是通过特定的干预而获得的生存年数，考虑到随着时间的推移，生活质量下降了，以及死于其它一些疾病的危险增加了，获得的每一个连续的年份稍微打了折扣。因此，作为干预结果而获得的第一个生存年算作一全年；而随后的每一个生存年，每一次计算时都要少算一点。DALY 的最大优点是既可以反映生活的质量，又可以反映生存的机会，还允许在不同种类的干预间作简单的比较。
7. 决策目录
显然，国家和地区的情况，对与采纳自愿咨询和检测、抗逆转录病毒药物以及替代喂养等有关的决策，起着主要作用。作为一种方法，下面的“决策目录”帮助有关人员在国家和地区制定政策的过程中确定1）供给的适宜水平；2）这一策略运作的最佳模式。
影响因素：该国或社区中艾滋病病毒的血清感染率决定着不采取行动的代价、各种筛查策略相应的成本效益；该国或社区中对艾滋病的态度决定着对已知艾滋病病毒感染的妇女歧视的危险性、侵犯她们的权利的可能性以及对这种干预的可能的接受程度；替代喂养相关的危险性决定着这种干预是否可以立即广泛引进，或者初期是否需要开展试点项目，以便获得如何更安全地推广替代喂养的经验教训；现有的卫生系统及母婴保健服务（包括计划生育）的状况，决定着有效地加强它们以支持这一新项目所需要的努力和资源投入；流行的程度以及已经形成的应付流行的社会支持水平，决定着在对卫生保健和咨询的要求提高的情况下，施加给母婴传播项目的负担有多大；权衡这一干预的成本和效益时，必须考虑到对社会的更广泛的益处；母婴传播干预以及相应的服务可能获得的资金，是决策过程中重点要考虑的问题；不同的地方这些因素相差很大。
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