家住南方沿海渔村的高强,高中毕业以后进了当地的一家村办企业,成了一名钳工。高强所在的企业很好,效益也不错,养老保险、医疗保险,企业都给上了,觉得干的也很踏实。
2003年春节期间,高强和妻子去海南旅游,本来是一件高兴的事,可没想到在旅游期间却发生了意外的事情。高强患了急性阑尾炎。
春节期间出去旅游是一件很高兴的事情,到海南以后大家玩得也很高兴,哪想到(在海南)得了急性阑尾炎,除了自己受罪不说,光医药费还花了八千多块钱,结果这次搞得很沮丧,心里边也很不痛快。
回到家以后,高强将在海南治病时的病历、医药费发票等有关票据拿到单位准备报销,然而单位却拒绝了他的要求。
高强回来以后,单位负责医疗报销的负责人说,因为高强是出去旅游,在外地治的病,而不是在本企业的医疗定点医院看的病,所以医药费不给报销。
律师 吴维丁:单位的这种说法是不对的。一般来说,参加医疗保险的人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由医疗机构保险基金来支付。但是,急诊和急救的情况是除外的。本案当中高强在外地发生急诊,要求他再回到定点医疗机构就医就没有现实的可能性。那么高强在外地急诊就医的费用是应当予以报销的。
提示:《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》规定:参保人员应在选定的定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由基本医疗保险基金支付。
对于单位的做法,高强感到不合理,为了讨个说法,他向当地的劳动争议仲裁委员会提出了仲裁申请。
在定点医院就诊才可以享受公费医疗待遇本无异议,但对于高强在正当外出期间患急性病,如果还要求他回当地的定点医院就诊就很难做到,因为急性病不同于一般疾病,如不及时医治,往往后果难以设想,所以在劳动争议仲裁委员会的调解下双方最终达成调解协议,单位报销了高强在海南期间治病的医药费用,仲裁费用由双方平均分担。
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