来源：第一财经日报

　　8月28日，中山大学附属第一医院(下称“中山一院”)正式接管广州市东山区人民医院及6家社区卫生服务中心，中山一院成为全国首家同时拥有三级医疗网络的大型医院集团。

　　8月30日，原广州市东山区人民医院以及越秀区东片六家社区卫生服务中心纷纷改头换面，挂出了“中山大学附属第一医院××分院(社区服务中心)”的牌子。在东山区人民医院的门诊大厅里，赫然打出了“三甲医院的服务，二甲医院的收费”的招牌，“欢迎中山一院专家到我社区坐诊”的横幅醒目地挂在了6家社区卫生服务中心的大门上头。

　　这一广东省医疗卫生界的“盛事”却引发了一场争论，争论的双方为当地主管机构和当事方中山一院的决策层，核心问题是二级医院是向上提升还是下沉。

　　“像广州这样的大城市已经不需要三级医疗体系了，只需要两级，就是‘大医院+社区卫生服务中心’。”中山一院院长王深明说。

　　针对王的说法，广东省卫生厅的一位官员提出了不同的看法：“我觉得这种做法恰恰跟目前城市二级医院下沉转型的改革思路是相反的。”

　　7家市属医院悄然改旗易帜

　　根据7月28日签订的协议，越秀区人民政府将东山区人民医院及越秀区管辖的6家社区卫生服务中心整体移交给中山一院。按照协议，新并入中山一院的5家医疗服务机构保持“四不变”，即医疗机构的公益性质不变、资产不转移，所移交人员(含离退休人员)的原有身份不变、待遇不下降。

　　这是该院继7年前接管广州市黄埔区人民医院之后，又一次接管地方医院的重大行为。

　　东山区人民医院是一家二级甲等医院，现拥有200张病床，383名医护人员，2005年东山区并入越秀区，由越秀区管辖。东山区人民医院前身为邝磐石医院，创建于1917年，1985年后更为现名。

　　除东山区人民医院外，一同并入的还有东湖街、农林街、大塘街、梅花街、白云街和黄花岗街的社区卫生服务中心等6个社区医疗点，覆盖了原东山区的130万居民。

　　移交前及挂牌时，中山一院向外界做了大量宣传，此起接管案在全国范围内成为三级医院如何利用自身资金及技术进行有效的医疗资源整合，承担一级医院体系建设的一种有益探索。

　　但接管之后，中山一院开始转入低调行事，并统一对外口径，将对外消息发布权收归中山一院本部管理。

　　“管委会现在不愿意再说了，半年后吧，(你们)再来看效果。”中山一院宣传科科长陈起坤对本报记者说。

　　主管部门不赞成跨层级接管

　　“多说无益，接管这7家医疗机构，其实市卫生局和省卫生厅的领导都并不赞成。”中山一院一位管理层人士向记者道出了其中的原委。

　　据了解，从资产权属上来看，中山一院属于部属医院(直属教育部)，东山区人民医院属于区属医院，也属广州市卫生局管。据知情人士透露，卫生主管部门反对这种不同层级间的资产接管一个重要理由是兼并双方“虽属国有资产，隶属不同层级”。

　　而广东省卫生厅的一位官员则认为，中山一院此举是“思路不成熟，目标不明确”。认为在这期间，越秀区政府是抱着一种甩包袱的心理，而中山一院作为三甲大医院，开展社区卫生服务并不符合他们的定位和出发点。

　　对于这次的接管行为，即使是在中山一院内部，也存在不同的声音。

　　王深明说：“我曾收到两封措辞尖锐的信，反对接管，认为这只会影响到中山一院的效益和人员的收入。”

　　该院另一位曾参与此前收购和管理黄埔区医院的人士则对记者说：“这可能算是一种探索，但不会是一种趋势。”

　　七年前，该院就曾接管过广州市黄埔区人民医院。

　　资源布局带来的困局

　　东山区人民医院是一家综合医院，地处广州医疗密集高地的中山一路，运营情况一直不太理想。在周围不到一公里的范围内就有广州最具实力的两家三甲医院，中山一院和广东省人民医院，还有众多的民营医疗机构。

　　广州市卫生局最新统计数据显示，广州目前共有30多家区级医院，去年的全年病人量仅有1000多万，不足病人总量的1/4，不管是人均门诊费用还是人均每次的出院费用，区级医院都远低于市级以上的大医院。

　　去年，广州三甲医院中人均一次出院费用最低的市级医院为13688元，而区级医院的人均一次出院费用仅为5294元，不到大医院的一半，人均的门诊费用三甲医院平均为146元，区级为106元，相差40元。

　　在医疗资源过度集中于大医院，医保报销比例低，居民医疗消费不理性的状况下，东山区人民医院的门庭冷落与中山一院的人满为患形成了形明的对比，处在夹缝生存的状态。早在前几年，原东山区政府每年须承担其财政拨款额度为800万元，并且由于历史长，冗员比较多，现有200名离退休人员。

　　据记者了解，关于东山区人民医院的出路问题，早在几年前，原东山区政府便有意将其移交给广东省人民医院，但广东省人民医院一直并未同意。

　　而作为承担“六位一体”功能(医疗、预防、保健、康复及健康教育)的社区卫生中心，则普遍生存状况不理想，原东山区辖下有11家社区卫生服务中心，不算前期的建设费用和其他卫生费用投入，市区两级政府每年还需按10~20元/人的标准拨予财政补贴，按原东山区130万常住居民计算,要达到100%覆盖每年投入须达到1300万~2600万元。

　　政府被指“甩包袱”

　　据中山一院管理人士透露，在双方始于去年的接触谈判中，越秀区政府是计划将原东山区辖下的这11家社区卫生中心连同东山区人民医院一起打包移交中山一院，但中山一院只愿接管东山区人民医院，并不愿接收社区卫生服务中心，经过谈判，最后中山一院只同意接管6家条件较好的社区卫生中心。

　　根据双方签署的协议，中山一院接管这7家医疗机构之后，越秀区政府保持三年内的财政投入额度不变，医疗机构收费标准不变、政府监管不缺位。

　　三年后，政府将不再投入；中山一院也给东山区人民医院下达了800万元的年增收目标，而这刚好是区财政对该院一年的投入。

　　“这就是政府甩包袱的‘伏笔’，社区医疗没有政府的投入，必然将导致功能弱化，走向趋利化。”在接受本报记者采访时，广东省卫生厅的一位官员如此评价。

　　产权不清埋下的隐忧

　　按照中山一院的说法，由于医院存在资源过剩，通过分流部分的人才资源，通过技术支援，在保持二级、一级医疗收费标准不变的前提下，用专家吸引患者就诊，提高一、二级医疗点的门诊量和住院量，同时，在双向转诊制有效实施的前提下，将原先拥挤在中山一院的大量常见病病人分流到一、二级医疗点，以此提高接管医疗点的经济效益，是为区域医疗资源整合。

　　对于东山区人民医院的今后发展方向，据中山一院管理人士介绍，是想改变其综合医院性质，将其办成一个妇幼专科医院，与中山一院进行差异化发展。而对6家社区卫生中心的接管，则基本上可以完成中山一院对整个越秀区东片医疗资源的“网罗”。

　　在对外宣传时，越秀区政府和中山一院一直声称“人、财、物整体移交”。但是有知情人士向记者透露，此次中山一院与7家医疗机构签署的协议并未涉及产权归属，合作在一定意义上仅是“接管”，而非“并购”，一个重要原因就是广州市卫生局的反对。

　　在产权归属不清的情况下，中山一院是否会投入足够多的资源去改造和提高东山区人民医院？这也成为不少人的担心。

　　北京大学公共卫生管理学院教授周子君认为：“在以往的大医院托管中小医院的实践中，由于产权不清，最后导致失败的案例是很多的。纵向的医疗联合体之中，利益阻隔是最大的问题。”

　　据悉，在中山一院之前接管黄埔医院的案例中，也是经历了由托管到归属的步骤，黄埔区人民医院是直至产权归属清晰之后，才得到了真正的发展。

　　“在这种情况之下，中山一院愿不愿意把它的妇产科分离到东山区人民医院？他们有没有担心如果政策改变，面临着投入之后又被区政府收回的担心？”有广东省卫生厅人士疑问。

　　同时，在双向转诊制不明朗的情况之下，“常见病看不看？这将会影响到中山一院的收入。而社区卫生中心的‘六位一体’功能，除了医疗这一项上能够得到扶助之外，其他的都是需要政府投入保证实施的，没有财政保证，中山一愿不愿做？符不符合他们大医院的定位？这都是问题。”该人士说。

　　“当然，这目前来看都是一种探索，不能过早的给予定论。但改革出现反复所付出的成本和代价，是不能由人民群众来承担的。”这位官员同时说。

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　　一、二级医院的医改之路

　　早在1999年，在卫生部等十部委印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》(下称意见)中，就提出从原先的三级网转向两级网的设想。

　　今年年初国务院组织召开的全国社区卫生工作会议上，卫生部再次鼓励各地构建两级新型城市卫生服务体系，将现行的三级医疗服务体系转为区域医疗中心和社区服务中心组成的两级城市卫生服务体系。

　　8月中旬，北京市政府出台了《关于加快发展社区卫生服务的意见》，提出2008年前将现有二级医院逐步向社区卫生服务中心、特色专科医院或以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型，部分综合服务能力较强的可以发展为区域医疗中心。

　　这也成了王深明“大城市只需要二级医疗体系”观点的辅证。

　　提出消除二级医疗体系的背景，是目前城市资源配置总量过剩，但不同体系之间资源倾斜严重，形成“倒三角”。大量的病人涌向大医院，而二级医院和社区卫生服务中心却长期惨淡经营，入不敷出，造成了实际上的“看病难、看病贵”，也导致预防保健和健康教育等功能的不能发挥，形成恶性循环。

　　在最新的国务院及卫生部提出的城市医改规划中，一个重要内容就是要加强一级网络的建设，将预防和常见病控制在社区医疗范围之内，实行低收费标准，削弱大医院日益严重的趋利行为。

　　而要提高一级医疗机构的覆盖率，如果一味新建无疑意味着财政负担加重，也意味着资源浪费，在这样的情况下，整合和利用现有的二级医院，成了一种最优选择，即将区二级医院向社区卫生中心下沉转型，或者改造为专科、慢性病、康复中心，体现其公益性。

　　在这一过程中，如果政府存在甩包袱的思想，三级医院存在圈地抢占资源的意图，二级医院也存在向三级医院靠拢赚取更多利润的想法，社区卫生中心存在做强做大，而不是做细做广的冲动，则可能会使这一社区医改的思路出现异化，导致一、二级医疗体系看病费用水涨船高，甚至朝着相反方向发展。

责编：常颖