天津蓟县5名婴儿院内感染死亡调查：存在五问题

　　中新网4月17日电 据卫生部网站消息，卫生部今日通报了天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件。通报指出，2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。该事件后果严重，造成不良社会影响。

　　通报称，2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及时上报我部。接到报告后，我部立即成立卫生部专家组，与天津市卫生局组派的调查组于当日抵达天津市蓟县妇幼保健院进行调查。经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。调查中发现以下问题：

　　一是漠视工作要求，存在安全隐患

　　蓟县卫生局对我部关于加强医院管理及医疗安全的工作要求置若罔闻，熟视无睹，特别是在我部通报西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生严重医院感染事件，开展医疗安全百日专项检查活动并再三要求加强医院感染管理和医疗安全工作的形势下，对所辖医疗机构的医疗安全隐患排查不力，对蓟县妇幼保健院存在的问题视而不见，见而不管，监管不到位。

　　二是责任意识淡化，管理工作松懈

　　蓟县妇幼保健院不重视医疗质量和医疗安全管理，未从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿严重医院感染事件中汲取教训、引以为戒，没有按照我部工作要求开展自查自纠，有令不行、有禁不止。主要负责人医疗安全意识淡薄，管理松懈，该院规章制度不健全不落实，对临床诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力，存在医疗安全隐患。该院新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂。

　　三是建筑布局不合理，基本条件不完善

　　该院新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，医务人员数量不足，不能保证规章制度和工作措施的落实到位。新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要。

　　四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识

　　该院未按照我部《医院感染管理办法》的要求设立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，不能有效监督、检查和指导新生儿科、手术室、供应室、产科等医院感染重点部门医院感染防控工作。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。

　　五是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷

　　对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。

　　通报指出，事件发生后，天津市委、市政府高度重视。天津市卫生局积极救治患儿，指导蓟县妇幼保健院进行彻底整改，并开展全市医疗机构的全面检查。蓟县县委、县政府根据调查结果对有关责任人作出处理，免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。天津市卫生局已将该事件通报全市。

责编：闫彬